편두통 속울렁거림 원인 및 치료방법은?

1. 여성호르몬과 편두통

사춘기 이전 편두통 유병률은 남녀 모두 4% 정도로 비슷하다. 성인이 되면서 남자의 유병률은 차이가 없는 반면, 여자는 초경을 시작하면서 유병률이 증가하여 가임기 여성의 편두통 유병률은 남자보다 약 3배 높고, 폐경이 되면서 다시 남자와 비슷한 정도로 유병률이 감소한다. 이는 편두통이 여성 호르몬과 밀접한 관련이 있음을 시사하는 것이다. 또 배란기와 월경기에 편두통이 심해지며, 임신 중에는 호전되고, 호르몬 치료에 의해 두통양상 및 빈도가 변하는 것은 여성 호르몬과 편두통의 관련성을 간접적으로 보여주는 근거이다.

가임기 여성의 난소에서는 뇌하수체에서 분비되는 난포자극호르몬의 자극으로 난자주머니인 난포가 발달하며 이곳에서 에스트로겐이 생산된다. 에스트로겐의 생산이 많아져 혈중 농도가 높아지면 뇌하수체에서 황체형성호르몬이 분비되고, 이 두 가지 호르몬의 혈중농도가 충분히 올라갔을 때 난포가 터지면서 난자가 방출되는데 이를 배란이라고 한다. 난자가 방출되고 남은 난포껍데기인 황체에서 또 하나의 여성호르몬인 프로게스테론이 생산된다. 따라서 배란 전에는 에스트로겐의 혈중농도가 높아지고, 배란 이후에는 프로게스테론의 혈중농도가 상승한다. 에스트로겐 중 에스스트라디올은 월경주기 1주째에는 30-80 pg/ml내에서 유지되다가 이후 점차적으로 증가하여 배란직전인 2주째에는 80~300 pg/ml까지 이른다. 배란이 끝나면서 100-150 pg/ml에서 변동하다가 월경이 시작되기 직전에 30 pg/ml까지 급격히 떨어진다. 임신하면 E2는 높은 농도로 안정 적인 상태를 유지하고 임신 3기에는 1500 pg/ml이상까지 유지된다. 폐경 후에는 E2 수치가 30 pg/ml 이하로 월경 요구농도인 60 pg/ml보다 낮은 상태를 유지한다.

월경기편두통이 있는 여성에게 에스트로겐 또는 프로게스테론을 투여하여 편두통의 변화를 관찰하였다. 에스트로겐을 투여하여 농도를 유지시키면 편두통 발생이 지연 되었으며 에스트로겐의 농도가 감소할 때 편두통이 유발되었다. 반면, 월경 시작 전에 프로게스테론을 투여하면 월경은 지연시킬 수는 있었지만 편두통 발생을 막지는 못하였다. 이 연구결과 월경 시작 직전에 있는 에스트로겐 농도의 급격한 감소가 월경기편두통을 유발한다고 생각하게 되었다. 이 밖에 출산 후 1-2일째, 난소절제수술 후, 피임약을 복용하는 사람이 호르몬 복용을 쉬는 주말 동안 편두통이 발생하는 원인도 에스트로겐 금단현상이 편두통을 유발한다는 증거이다. 이러한 가설을 근거로 에스트로겐 농도를 일정하게 유지함으로써 편두통을 예방하고자 하는 노력이 있었다. 하지만 월경기에만 국한되어 편두통을 경험하는 여성보다느 다른 시기에도 편두통이 발생하면서 월경기에 특히 편두통이 심해지는 여성이 더 흔하다. 따라서 여성호르몬은 편두통을 유발하는 유일한 인자라기 보다는 많은 유발인자 중 하나로 생각된다.

에스트로겐이 편두통을 일으키는 기전에 대하여는 아직 논란이 많다. 자궁과 유방뿐 아니라 뼈, 요로계, 심혈관계, 신경계까지 에스트로겐의 역할은 다양하다. 에스트로겐은 직접 적으로 신경세포막에 결합함으로써 신경전달물질수용체와 이온통로를 변화시키며 특히 두통을 비롯한 통증에 중요한 역할을 하는 세로토닌과 밀접한 관련이 있다. 장기간 증가된 에스트로겐은 신경전달을 향상시키고 에스트로겐이 고갈되면 세로토닌 수용체의 활성도가 감소한다. 에스트로겐은 뇌의 아편유사체계와도 밀접한 관계가 있다. 난소를 제거하여 에스트로겐을 감소시키면 시상하부에서 엔도르핀이 감소되고 에스트로겐 농도를 증가시키면 엔도르핀 이 증가되며 월경 중에는 엔도르핀 이 거의 검출되지 않는다. 월경기편두통이 월경전증후군의 심리적 증상이나 신체적 증상과 관련되는지에 대해서는 아직 확실치 않다.

2. 월경기 편두통의 진단

월경기편두통의 진단기준이 따로 있을 만큼 주목받는 이유는 다음과 같다. 첫째, 환자가 많다. 여성 편두통 환자의 60% 이상이 편두통과 월경이 관련성을 가지고 있으며, 이 중 10%는 순수월경기무조짐편두통을 나머지는 월경관련무조짐편두통을 호소한다. 둘째, 월경기편 둘째, 월경기편두통은 환자에게 많은 고통을 준다. 대체로 월경기편두통은 비월경기 편두통에 비해 통증강도가 더 심하고 약물에도 잘 반응하지 않아 일상생활에 장애를 초래하는 경우가 많다. 셋째, 특수한 치료를 적용할 수 있다. 순수월경기무조짐편두통은 생리주기에만 예방약제를 투여하는 단기예방치료나 에스토로겐 보충요법을 시도할 수 있다. 그러려면 순수월경기무조짐편두통과 월경기관련무조짐편두통을 정확하게 감별할 수 있어야 한다. 

임상에서 경험해 보면 월경기편두통이 심하기 때문에 많은 여성들이 과장해서 기억하는 경우가 많다. 따라서두통병력 청취 시 환자가 월경기에만 편두통을 경험한다고 해도, 또는 매번 월경기에 편두통이 있다고 해도 적어도 3번 이사의 월경주기에 두통일기로 확인한 후, 순수월경기무조짐편두통 또는 월경기관련무조짐편두통을 진단하고 치료해야 한다. 월경기편두통 발작은 대부분 무조짐편두통이다. 무조짐편두통과 조짐편두통을 다 가지고 있는 환자에서도 조짐편두통은 월경기에는 발생하지 않았다. 따라서 초경이 시작하면서 발생한 무조짐편두통은 여성호르몬과 밀접한 연관성을 가지며 월경과 임신, 경구피임제 복용, 폐경 등과 같이 호르몬 변화가 있을 때 편두통변화를 예측할 수 있다. 

3. 월경기 편두통의 치료 전략

먼저 편두통이 월경과 관련이 있는지 문진한다. 관련이 있다면 3개월간 두통일기를 통해 월경과의 관련성을 확진한다. 월경기편두통을 호소하는 환자는 가임기 여성이라는 것을 염두에 두고 임신가능성에 대하여 반드시 물어보아야 한다. 월경기편두통의 치료는 급성기 대증요법과 예방치료로 나눌 수 있다.

1) 월경기편두통의 급성기치료

편두통 급성기 대증요법의 목적은 급성기 치료약물을 사용하여 재발 없이 신속하게 편두통 통증을 치료하여 일상생활에 장애가 없도록 환자의 기능을 회복시키는 것이다. 월정기편두통의 급성기치료는 일반적인 편두통 급성기치료에 준하여 적용한다. 아스피린, NSAID, 트립탄 등을 치료약물로 선택할 수 있으며 치료 용량도 일반적인 편두통 급성기치료에 준한다. 하지만 일반 편두통에 비해 약물 효과가 만족스럽지 못한 경우가 많으므로 중등도나 심도의 월경기편두통에는 처음부터 트립탄을 투여할 수 있다.

2)월경기편두통의 예방치료

심한 월정기편두통으로 인해 일상생활에 장애가 있으면서 급성기치료에 반응하지 않으면 예방치료를 고려한다. 월경기편두통의 예방치료로는 단기예방요법, 일반적인 예방치료 혹은 장기예방치료, 호르몬 보충요법 등이 있다.

월경기편두통 치료는 치료시점을 결정하는 것이 가장 중요하다. 월경주기가 불규칙할 때에는 배란예측검사를 이요하여 배란일을 예측할 수 있다. 황체기는 14일로 일정하기 때문에 배란일을 알 수 있다면 정확히 14일 후가 월경시작일이 된다. 따라서 월경기편두통 단기예방요법의 치료시점을 결정하는데 도움이 된다.

(1)단기예방요법

순수월경기무조짐편두통을 호소하는 여성환자 중 월경주기가 규칙적이어서 편두통 발작이 예측 가능한 경우는 단기예방요법을 고려할 수 있다. 효과가 입증된 약물로는 나프록센나트륨, 나라트립탄, 프로바트립탄 등이 있다. 나프록센나트륨을 월겨이 7일 전부터 월경 6일째까지 3개월간 투여한 결과 월경기편두통의 강도와 기간을 효과적으로 줄일 수 있었다. 트립탄 중 작용시간이 길고 부작용이 적은 약물들이 단기예방약물로 효과적이다. 나라트립탄 1 mg을 월경 2일 전부터 월경 3일째까지 하루에 두 번씩 복용하거나, 프로바트립탄 5mg을 월경 2일 전에는 하루에 두 번 투여한 후 다음날부터 월경 3일째까지 2.5 mg을 하루에 두 번씩 투여하는 것이 효과적이다. 임상적으로는 순수월경기무조짐편두통 단기예방요법시에는 월경기 편두통 예상 발생일 2-3일전부터 투여하기 시작하여 5-6일간 유지한다.

(2) 일반적인 예방치료 혹은 장기예방치료

월경주기를 예측할 수 없거나, 순수월경기편두통이 아니거나, 단기예방요법의 효과가 만족스럽지 못할 경우 장기예방치료로 바꿀 수 있다. 일반적인 예방치료의 기준과 약물 선택은 일반적인 편두통 환자의 치료와 동일하다.

(3) 호르몬 보충요법

위의 약물에 예방효과를 보이지 않는 경우 호르몬 보충요법을 고려해 볼 수 있다. 프로게스테론 보충요법은 효과가 없다고 알려져 있으며, 편두통이 에스트로겐 금단현상과 관련하여 발생하는 것을 고려할 때 에스트로겐의 단기보충요법은 효과가 있을 것이라고 추정된다. E2 이식물은 편두통 발작을 억제할 수는 있으나 배란과 난소활성을 주기적으로 억제하기 때문에 신중히 사용하여야 한다. 편두통 발작이 예측되기 48시간 전에 피하 E2겔을 부착하고 7일간 유지했을 때 좋은 결과를 얻었다. 단 조짐편두통환자 및 에르고트 제를 편두통 급성기치료 약물로 사용하고 있는 환자에서 에스트로겐제의 사용은 금기이다.

4. 임신과 두통

임신과 관련하여 두통이 새롭게 발생하였거나 임신 전부터 있었던 원발두통의 임상양상이 변한 경우에는 허혈성/출혈성 뇌병변, 뇌정맥혈전증, 자간, 뇌하수체된출혈, 두개내저압 등의 이차두통을 감별해야 한다. 뇌전산화단층촬영술을 시행할 때 태아에 미치는 방사선은 0.1 mGy 미만으로 태아기형을 유발시키는 10-50 mGy보다 횔씬 적은 용량이다. 자기공명영상과 혈관조영술은 임신과 관련한 부작용이 거의 없다고 알려져 있다. 저분자량조영제는 태반을 통과하지만 일회 용량인 0.1-0.3 mmol/kg는 태아에 영항을 미치지 않는 미미한 용량이다. 하지만 조영제는 꼭 필요한 경우를 제외하고는 사용하지 않는 것을 권장하고 있다.

편두통은 여성호르몬과 연관 있기 때문에 임신에 의한 영향을 많이 받는다. 일부에서는 임신초기에 편두통이 새로 발생하기도 하고 오히려 더 심해지기도 하지만 대부분의 편두통 환자에서는 임신 중에 편두통이 호전되거나 없어진다. 임신초기보다는 임신중기와 말기에 보다 많이 좋아지고, 임신 중에 편두통이 전혀 나타나지 않는 경우도 종종 있다 이러한 변화는 편두통이 초경에 시작된 경우, 월경기편두통 발작이 있었던 경우, 무조짐편두통일 경우에 더 뚜렷하게 관찰된다. 임신기간 동안 편두통이 좋아지는 기전으로는 임신기간 내 높고 안정되게 유지되는 에스트로겐, 내인성 아편유사제의 증가, 여러 심리적인 요인에 의한 통증에 대한 역치 상승 등을 들 수 있다. 그러나, 편두통 환자가 긴장형두통 및 다른 두통 환자들에 비해 임신 때 훨씬 두드러진 호전을 보이기 때문에 임신에 의한 비특이적인 통증 역치와 진통경로의 변화 외에 안정된 에스트로겐 환경이 편두통 완화에 더 특이적으로 기여하고 있음을 알 수 있다.

임신기간 중에는 에스트로겐이 고농도로 유지되어 두통이 호전되다가 출산 후 빠르게 감소되어 다시 임신 이전의 편두통 상태로 되돌아 가게 되는 경우가 많은데 산욕기 3일에서 6일 사이가 두통빈도가 가장 많다. 산욕기편두통은 모유 수유를 하게 되면 어느 정도 호전되는데 이는 모유수유 시 항통증 호르몬의 증가와 관련될 것으로 생각된다. 임신 중 편두통 치료는 약물이 태아에 미치는 영향을 고려하여야 한다. 일반적으로 지지치료, 바이오피드백, 휴식 등 비약물치료를 먼저 시도한다. 하지만 심한 두통 및 구토로 인하여 임신을 유지하기 힘든 경우 산부인과 의사와 협진하여 약물을 선택한다.

임산부의 편두통 예방치료는 급성기치료에 반응하지 않는 심한 편두통 발작이 빈번하게 나타나 두통과 구토로 인해 탈수와 태아위험이 우려되는 경우에만 고려해 볼 수 있으며 베타차단제가 가장 선호되는 일차 약제이다. 칼슘통로차단제의 사용은 금기이다. 예방치료는 태아의 내장기관이 형성되는 임신초기에는 되도록 피하고 임신중기 이후에 시작하도록 한다. 반드시 환자와 보호자에게 약물이 임신과 태아에 미치는 영향에 대하여 언급하여야 하며 대부분의 경우 임신 중 약물의 안정성에 대한 정보가 충분하지 않음을 이해시킨 후 투약한다.

5. 수유와 두통

모유수유가 편두통의 자연경과에 긍정적인 효과를 보인다는 보고들이 있으므로 이를 환자에게 알려주고 가급적 모유수유를 권장한다. 수유 중 예방치료 약물로는 베타차단제는 사용할 수 있고, 벤조디아제핀 계열이나 항불안제, 아미트리프탈린 등은 아기에게 진정효과가 나타날 수 있으므로 주의를 요한다. 수유 중 편두통의 강도가 심하여 트립탄을 사용하였다면 복용 후 최소 24시간이 경과한 후 수유하도록 권고한다.

6. 폐경과 편두통

편두통의 유병률은 폐경 후에는 감소하여 다시 남자의 유병률과 비슷해지고 편두통 강도 및 빈도가 현저하게 호전되는 것을 관찰할 수 있는데 이는 폐경 후에는 배란과 월경으로 인한 에스트로겐의 급격한 변화가 없어지고 낮은 상태로 일정하게 유지되기 때문이다. 하지만 폐경이 어떻게 이루어졌는지에 따라 편두통이 호전될 수도 있고 악화될 수도 있다. 생리적 폐경은 약 2/3에서 편두통의 호진을 보였지만 수술로 유도된 인위적 폐정일 경우는 약 2/3에서 오히려 악화를 보였다.

7. 외인성 호르몬제와 편두통

경구피임제 복용 중 18-50%는 핀두통의 빈도나 강도가 나빠지며, 30-40%에서는 호전되거나 변화를 보이지 않는다. 경구피임제를 복용하면서 편두통이 처음으로 시작되기도 하는데 복용 후 첫 수개월 이내에 발생하는 것이 대부분이지만 오랫동안 사용한 후에 나타나기도 한다. 특히 경구피임제 사용 전 월정기편두통이 심했던 정우, 초경 후 무조짐편두통이 발생한 경우, 임신 중 편두통이 현저히 호전되었던 경우 등은 경구피임제를 복용하면서 편두통 이 심해질 수 있으므로 주의해야 한다. 경구피임제를 복용하면서 편두통이 심해졌다면 예방치료를 시작하는 것이 아니라 경구피임제를 먼저 중단하여야 한다. 경구피임제를 중단하게 되면 두통이 바로 없어지는 경우도 있지만 3개월 이상 지속되는 수도 있으므로 면밀한 관찰이 필요하다.

경구피임제를 복용하면서 허혈성 뇌졸중의 빈도가 증가한다고 알려져 있다. 45세 이하 여성은 편두통이 있는 경우 뇌졸중 발생 위험률이 4배까지 증가한다는 보고가 있다. 대규모 인구 집단연구에서 무조짐편두통 환자는 뇌졸중 발생 위험률이 대조군에 비해 3배였고 조짐편두통 환자는 6배였다. 특히 경구피임제를 복용하는 경우나 편두통을 가진 젊은 흡연 여성은 대조군에 비해 10배의 뇌졸중 발생 위험률을 보인다. 따라서 편두통 환자에게 경구피임제를 처방할 때에는 환자의 나이, 편두통의 종류, 발작의 빈도와 강도, 다른 혈관질환의 위험인자의 유무, 흡연 여부 등을 고려해야 한다.

폐경기 여성은 여성 호르몬 감소로 인하여 다양한 폐경기증후군을 경험하게 된다. 폐경기증후군의 치료를 위해 여성호르몬을 투여하는 경우 호르몬 치료가 편두통에 어떤 영향을 미치는지는 명확하게 단정짓기 어렵다. 그러나 임신 중에 편두통이 좋아졌거나, 경구피임제에 의해 편두통이 심해졌던 환자들은 폐경 후 호르몬치료에 따라 편두통이 다소 심해지는 경향이 많으므로 유의해야 한다. 다양한 형태의 호르몬제가 있는데 편두통이 환자에서는 단상형태의 에스트로겐이 저용량 포함된 호르몬제를 선택하는 것이 좋다. 또한 에스트로겐 금단으로 인한 편두통이 발생할 때에는 에스토로겐 용량을 줄이거나, 합성 에스트로겐을 천연 에스트로겐으로 변경하거나, 첩포제처럼 지속적으로 농도를 유지할 수 있는 방법을 고려해 본다.