근긴장이상증 원인 및 치료방법 총정리

긴장증은 손상된 운동기능과 기분, 사고의 해리를 나타내는 증후군이다. 이 증후군은 급작스럽게 시작되고 생명을 위험할 정도로 심각해질 수 있다. 임상적인 인구집단에서 이들 증후군은 독일의 정신과 의사에 의해 처음 묘사되었다. 그는 정신적 및 정서적으로 와해된 환자들 중 함구증, 부정증, 찌푸린 얼굴, 노려봄, 매너리즘을 주로 보이며 그 증상이 시시각각 변화하는 경과를 보이지만 그 어떤 특정 질환으로 묶여지지 않는 증후군을 긴장증이라고 명명하였다. 

1. 역사적 고찰

1863년 칼바움은 정서와 사고의 장애를 그들의 증상, 신체진찰과 경과로 묘사하였다. 오랜 정신과적 유병기간을 가진 사람들을 위한 독일 요양원의 책임자로서 그는 운동장애에 관심을 갖게 되었다. 신경매독과 뇌혈관질환에서와 같이 나타나는 마비증세, 근긴장이상증, 운동이상증과 진전과 같은 상동운동, 혼미, 간질, 그리고 흥분상태를 관찰하였다. 칼바움은 정확한 증후군 기술로 인해 다른 정신학자들이 신속히 다른 유사 사례를 인지할 수 있었으며 동시에 그의 용어를 취하게 되었다. 몇 년 안에 정신질환으로 병원에 있는 환자들 중 긴장증의 발생빈도가 6%에서 38%로 넓게 보고되었다. 신체증상과 병의 경과로 본 증후군에 대한 칼바움의 기술은 다른 증후군의 기술에 있어서의 모델이 되었다. 그의 동료 해커는 이른 초발발명, 불안정한 감정, 사고형식의 장애 그리고 점진적인 치매로의 퇴행을 갖는 정신병을 파과증이라고 기술하였다. 칼바움과 해커는 오늘날의 정신과적 분류를 상기시키는 기분부전증, 기분순환장애 그리고 편집증을 기술하였다.

긴장증은 크레펠린에 의해서도 명명되었다. 하이델베르크 및 뮌헨 정신과 클리닉의 소장으로서 만성질환을 가진 그의 환자들의 증상, 경과, 결과에 대한 장기적인 연구를 하였다. 주요우울증과 조발치매를 앓고 있는 한자들 모두에게서 긴장증을 기술하였다. 긴장증은 조발치매에서 점진적인 질병퇴화를 일으키는 것과 관련 있는 것으로 비교적 빨리 관찰된 것에 비해, 기분장애환자에서의 긴장증은 10여년이 지날 때까지 제대로 인식되지 않았다. 1900년경까지 크레펠린의 연구는 독일에 널리 쓰였으며 유럽인의 이주로 인해 미국에까지 퍼져나갔다. 그중 한 명이 스위스의 신경정신과학자 메이어였다. 수많은 주립 병원 직책을 거쳐간 끝에 그는 1910년 존스 홉킨스 병원의 정신과 과장이되었다. 그의 치료 중심은 정신병원에서 병원 클리닉으로 옮겨갔다. 우울증의 종류를 진술하기 위해 그 용어를 더 자세히 서술하였다. 단순히 불충분하게 구별된 우울증으로부터 확실한 유형을 구별했다. 우울장애를 개인화된 반응으로 묘사한 것이다. 그렇게 되면서 긴장종은 의미가 다소 퇴색되었다.

그 후 미국 정신과 의학회는 유사한 분류를 1952, 1968, 1990, 1987, 1994년도에 발간된 진단기준 정신장애의 진단통계편람에 내놓았다. 각각의 체계는 긴장중을 조현병의 한 유형으로 본 크레펠린의 분류를 따랐다. 첫 분류는 질병보다는 메이어의 반응이라는 표현을 채택한 DSM-1으로 APA에 의해 공식적인 승인을 받았다. 긴장증은 긴장형의 정신분열형 반응으로 인식되었다. WHO ICD-8을 따르기 위해 1864년 긴장증을 긴장형의 조현병으로 재분류하였다. 미국에서 이 분류는 흥분형과 내성형의 아형으로 나뉘게 되었다. 1970년대 후반과 1980년도에 다시 부활한 긴장증에 대한 관심은 1994년 DSM-IV 개정에 약간의 영향을 미치게 된다. 조현병의 아형으로서의 긴장증뿐만 아니라 전반적 의학 상태에 의한 2차적인 긴장증이 공인되고 또한, 기분삽화 때 보이는 증상의 하나로도 추가되었다.

1980년대에 항정신병약물악성증후군이라는 이름하에 60개 이상의 사례에 대한 보고가 출판되었다. 고체온증, 강직, 의식 변화, 그리고 자율신경계 불안정성이라는 기준의 사용이 제안되었고, 과도한 도파민 길항작용으로 인해 생긴 결과이며 치료를 위해 도파민 효현제를 강력히 권고한다는 주장을 펼쳤다. 항정신병약과 인과 관계가 있음을 깨닫고 즉시 투약 중단을 인지하는 학자인지 아닌지에 따라 그 결과는 다양했다. 문제가 되는 약제를 중단하였던 임상가들은 증후군의 회복을 보았다. 신경이완제를 계속 투여하던 임상가들은 결과가 좋지 않은, 때로는 치명적인 결과를 보고했다.

2. 근긴장이상증 원인

항정신병약물악성증후군은 강렬하고 다를 수 없는 감정을 가진 정동 증상이나 자동 복종, 거부증, 상동증 등과 같은 행동 이상도 보이지만 긴장증은 무운동, 강직증과 같은 현저한 운동 증상을 보인다. 하지만 이 병에는 괴이한 긴장증적 운동 증상들이 없다. 따라서 긴장증과 항정신병약물악성증후군 사이의 좀 더 자세한 병태생리를 밝혀내기 위해 두 증후군의 정신병리와 병태생리를 비교 서술하였다.

1) 신경병리학적 소견

긴장증 사후 연구에 따르면, 조현병 환자에서 신경이완제를 투여할 경우 기저핵에서 차이를 보인다고 한다. 비록 항정신병약물악성증후군에 관한 사후 연구 사례는 부족하지만 현재까지 알려진 바에 따르면, 전측 시상하부 핵에서의 변화가 보고되었다.

2) 뇌영상 및 뇌파  소견

긴장형 조현병 환자의 뇌전산화 단층촬영 조사에서 와해형과 편집형 조현병 환자에 비해 피질 부분 특히 전두엽 피질 부분에서 미만형으로 커짐이 발견되었다. 또한 긴장증 환자에서 병의 기간과 좌측 전두 측두엽 부분에서 중요한 연관성이 발견되었다. 다른 저자는 긴장중 환자에서 소뇌위축을 발견했으나 전체적이고 양적으로 조사되지는 않았다. 뇌혈류 조사에서도 전전두엽, 두정엽 혹은 측두엽에서의 관류 저하가 보고되었다. 급성기 후 또한, 운동과 정동 증상 뿐 아니라 시각, 주의 집중능력과 관련되어 의미 있는 우측 두정엽 관류 감소가 관찰되었다. 기능성 뇌자기 공명 연구에서도 전전두엽, 두정엽 등의 활성화 저하가 관찰되었다. 특히 긴장증적 환자에서 수행기억 작업에서 저하된 수행능력과 안와전두엽과 전운동 피질의 활성화 감소가 관련 있음이 보고되었다. 즉, 행동적 긴장증적 증상은 유의미하게 안와전두엽과 전운동 피질 활동과 연관성이 있었고 운동증상은 좌측 외측 전두엽 피질 활성도와 관련 있었다. 이에반해 항정신병약물악성증후군에서는 의미 있는 구조적, 기능적 영상 결과가 보고되지 않았다.

간질이 있는 환자에서 긴장증적 증상이 관찰된 이후 긴장 증과 간질 사이의 관계가 관심을 받게 되었고 이것은 긴장증에서 알파리듬의 변화로 설명되었다. 그러나 긴장증 환자에서의 뇌파에 대한 체계적인 조사는 아직 보고되지 않았다. 긴장증 환자에서는 강한 운동 증후군이 나타난다. 더구나 긴장증 환자에서 정신과 환자와 건강인 대조군에 비해 전두두정엽 단자에서 유의미하게 더 강한 후기 준비의 지체를 야기시켰다. 대조적으로 파킨슨 환자는 초기 준비 포텐셜에서의 변화를 나타냈다. 따라서 도파민에 의해 주로 결정되는 것처럼 보이기 때부에 초기 준비 포텐셜에서의 변화를 가정할 수 있다. 

3) 신경화학적 소견

(1) 긴장증

초기 연구에서 급성 긴장중 환자의 소변에서 도파민, 아드레날린 대사물질이 증가됨을 관찰하였다. 추가로 식물 상태의 증상과 대사물 변화 사이의 연관성을 보고하였다. 최근 조사에서 32명의 급성기 긴장중 환자의 혈장에서 도파민 대사물 농도가 증가했음을 나타내었고 이러한 데이터는 긴장증에서 도파민 체계에서의 과활성을 추측하게 한다. 그러나 긴장중에서 도파민 과활성 추정은 신경이완제에 의한 긴장중의 유도의 관찰로 모순된 생각을 가지게 한다. 특히 할로페리돌과 같은 전형적인 물질은 긴장증적 모습을 유도할 수 있으나 긴장증에서 도파민 체계의 정확한 기능 상태는 아직 불명확하다. 그래서 다양한 도파민 수용체에 따른 다른 도파민 체계를 구분하여 생각하기도 한다. 

긴장중 환자는 좌측 감각운동피질에서 유의미하게 낮은수용체 결합을 보여주었다 더구나, 긴장증 환자에서 운동과 연관된 피질에서의 반응 역시 정상인과 다른 반응을 보였다. 이 밖에 긴장증에서 글루타민, 세로토닌 시스템을 포함하는 간접적인 증거가 있지만, 정확한 기전은 불명확하다. 

(2) 항정신병약물악성증후군

항정신병약물악성증후군에는 D-2 수용체와 같은 선조체 도파민의 하향조절에 대한 몇몇의 증거가 있다. 첫째로, 선조제 D-2 수용체 차단에 높은 친화성을 가진 전형적인 신경이완제가 D-2 수용체에 낮은 친화성을 가진 비정형 신경이완제보다 유의미하게 항정신병약물악성증후군를 일으킨다. 둘째, 체계적인 연구는 항정신병약물악성증후군 환자에서 HVA 레벨이 유의미하게 떨어짐을 관찰했다. 셋째, 항정신병약물악성증후군에서 도파민 효현제는 이것의 치료에 효과적임을 보여주었다. 넷째, 강력한 선조체 D-2 차단을 보여주지 않는 비정형 신경 이완제는 항정신병약물악성증후군을 잘 유발시키지 않는다.

3. 근긴장이상증 임상증상

최근 20년 동안의 긴장증 현상을 고찰한 연구를 보면, 대부분의 환자들이 움직이지 못하고 말을 못하며, 첨잠 증세가 혼합되어 나타났다. 거부증, 부동증, 찌푸린 얼굴, 경직 증세가 55-65%의 환자에서, 납굴증, 상동증, 반향언어증, 동작모방증, 단편적인 음송증은 상대적으로 적은 35%의 환자에서 나타났다. 긴장증 환자에 동반된 정신질환은 정동장애가 46%, 조현병이 20%, 정신분열정동장애가 6%, 내과/신경과적 질환이 16%, 벤조다이아제핀 금단이 4%, 다른 정신과적 장애가 8%로 나타났다.

4. 진단

1)진단기준

DSM-IV에서는 항정신병약물 사용과 관련된 심한 근육 강직과 체온 상승을 필요로 한다.

증상은 고열, 근육강직, 발한과 불안정한 혈압, 빈맥 등 자율신경계 과민성, 의식 수준의 변화, 심한 구음장애, 무동증, 무언증, 격정, 초조, 섬망, 혼수상태, 호흡곤란, 흡인성 폐렴, 폐색전증을 동반할 수 있다.

위험요인으로 항정신병약물악성증후군의 이전 병력, 어린 연령, 고강도 항정신병약물 사용, 고용량, 약물의 빠른 증량, 탈수, 초조, 리튬 같은 약물을 동시에 사용하는 경우, 기존의 신경학적 장애 혹은 기분장애를 가진 경우 등이다.

2)감별진단

신경학적 혹은 일반적인 의학적 상태와 반드시 감별되어야 한다.

(1)일반적인 의학적 상태 - 중추신경계 감염, 경련 지속 상태, 대뇌 피질하 병변과 전신적인 상태가 있다.

(2)일사병 - 열기의 존재, 마른 피부, 저혈압 그리고 사자의 무기력에 의해 감별된다.

(3)악성고열 - 높이 치솟는 고열과 강직이 나타나며, 할로겐화 흡입성 마취제나 탈분극성 근육이완제를 투여받은 유전적으로 취약한 개인에서 발생하며, 마취제를 투여받은 후 수분 내에 나타난다.

악성고열증은 한때 항정신병약물악성증후군과 유사한 것으로 생각하였다. 그러나 주요 차이점들이 초기에 분명했다. 이들 간에는 명백한 가족력, 특정약물에 의해 촉발, 근 생검 검사에 식별 가능한 병리, 탄탄한 동물 모델 등이 있었다.  악성고열증은 탈분극성근이완제인 휘발성 마취 가스에 의해 촉발된 골격근의 약리유전학적 질병이다. 악성고열증 추정 유병률은 500:1-15,000 : 1의 범위이다. 특징적인 징후로 고체온, 빈맥, 반호흡, 이산화탄소와 산소소비 증가, 산혈증, 근육강직, 그리고 횡문근 융해이다. 유전학적인 진보로 우성 유전 질병으로서의 유전자형과 표현형 간의 관계와, 다른 비슷한 질병과의 관계를 명확히 하였고 많은 이야기들이 밝혀졌다. 주로 다양한 수용체 돌연변이에 의해 골격근에서 비정상적인 칼슘 이온 조절에 의해 특징되며 현재는 최신 논문에서 고려할만한 세부사항이 설명되고 있다.

(4) 항파킨슨약물을 갑자기 끊었을 경우

파킨슨병이나 도파민을 감소시키는 물질로 치료받는 경우에 항파킨슨약물을 갑자기 끊었을 경우 항정신병약물악성증후군과 유사한 증상이 발생할 수 있다.

(5) 향정신성약물 사용

다른 향정신성약물을 사용하였을 때 유발되는 증후군, 즉 고열, 의식의 변화, 자율신경계 변화 등과 감별되어야 한다.

(6) 심한 긴장증

신경이완제를 투여 받지 않은 정신분열증이나 조증 환자에서 심한 긴장 상태가 나타날 때, 항정신병약물악성증후군과 증상이 유사하며 체온 상승, 자율신경계 이상 기능, 비정상적 검사결과가 나타난다. 이전에 신경이완제 투약을 받은 경우에는 신경이완제를 복용하지 않은 상태에서 극도의 긴장성과 기왕력이 있었는지의 여부가 감별 진단에 중요하다.

5. 근긴장이상증 치료

긴장증 치료 시 가장 극적인 임상 현상 중의 하나는 긴장중에서 벤조다이아제핀을 사용했을 경우이다. 혀 밑 혹은 근육으로 주면 움직이지 않고, 말하지 않고, 핼쑥하고, 먹거나 마시는 것을 거부하는 긴장증 환자들이 몇 시간 내에 회복되는 모습을 볼 수 있다.

항정신병약물악성증후군은 우선 이 증후군을 의심하는 것이 중요하다. 즉시 투약중단, 수액공급, 체온을 내리는 등 대증요법을 사용한다. 대부분 투약 중단 이후 1개월 이내 호전되나, 급성신부전과 같은 이차적 합병증에 주의해야 한다. 약물로는 근육이완제, 중추신경계 도파민 수용체 작용제가 시도되고 있으나 확실한 방법이 없는 형편이다. 일부에서는 혈액학적 위험성이 배제되었을 때, 초기의 전기경련요법을 권하기도 한다. 회복 2주 후에 다시 항정신병약물을 시도할 수 있으나 다른 계열의 약물로 바꾸는 것이 좋다. 비정형항정신병약물의 경우에도 사례가 보고되고 있으나 위험성은 정형항정신병 약물보다는 적을 것으로 추정된다.

조현병 환자의 긴장 증세가 벤조다이아제핀에 반응이 잘 나타나지 않을 때를 보면 긴 기간 동안 긴장 증세가 있었던 환자들에게서 완전한 반응이 있지만, 짧은 기간 동안 증세가 있었던 군에 비해 그 반응이 느리게 나타났다. 긴장중 이외의 다른 조현병 증상이 벤조다이아제핀 반응에 영향을 미친다. 긴장중 에피소드 동안 다른 질환에 비해 조현병 환자는 불안을 조금 덜 느끼는 것으로 연구되어 있다. 그렇다고 무작정 항정신병약물을 사용할 수도 없다. 이것은 긴장 중이 신경이완제 악성증후군의 위험을 높인다는 점에서 의의가 있다.