골관절염 제대로 알고 치료하자

관절은 시간이 지날수록 닳아 없어지고 기능이 떨어지는 기관이다. 자동차 타이어가 마모되듯이 관절 또한 나이가 들면서 점점 두께가 얇아지고 상처를 입는다. 관절통은 그리스어에서 관절이라는 단어와 통증이라는 단어의 조합으로 유래되었다. 관절통이란 용어 사용에 있어서는 염증이 없는 상태에서만 사용될 수 있다고도 하나 일반적으로 염증의 유무에 관계없이 관절 한군데 이상에서 통증을 느끼는 모든 상황에 있어서 사용되고 있다. 통증은 날카롭기도 하고, 둔통을 느끼기도 하며 찌르는 듯한 느낌, 화끈거리거나, 박동성이기도 한다. 그 강도는 경한 것에서 극심한 것까지 다양하다. 관절통의 원인은 손상이나 감염 등의 원인에 의한다. 관절염과 근골격계 질환은 16세에서 72세 사이에서 장애의 가장 흔한 원인이며 만성통증을 일으키는 가장 흔한 원인이기도 하다. 관절염은 생명에 지장을 주지는 않지만 지속되면 통증과 관절의 변형이 유발되어 삶의 질을 저하시킬 수 있다.

골관절염은 관절 연골이 닳아 없어지면서 발생하며 국소적인 퇴행성 관절염 또는 관절증으로도 불리어진다. 원인은 불확실하나 노화 현상이나 과다한 체중과 관계가 밀접하고 특히 65세 이상의 과반수 정도에서 발견된다는 점에서 고령화 사회로 가는 현재 심각한 문제가 되고 있다. 미국에서 골관절염으로 인한 손해는 심장질환에 다음가는 것이며 일을 하지 못함으로 인하여 연간 71억불 정도의 손해가 일어나고 있으며 만성통증이 이들 비용의 65.7%를차지하고 있다. 실질적으로 만성통증은 삶의 질을 저하시키며 수면을 방해하고 사회적 활동을 억제시키며 인식능력을 감소시키며 일상적인 생활력과 생산능력을 감소시키고 불안과 우울을 증가시킨다. 

관절통 발생 빈도

골관절염은 50세 이상은 4명 중 한 명꼴로, 65세 이상 여성은 절반가량이 관절염으로 인한 고통을 겪고 있고 고령화 사회로 접어들면서 발병률은 계속 높아지는 추세다. 방사선 상에서는 55세 이상의 약 80%, 75세에서는 거의 전 인구가 골관절염의 소견을 보이며 이 중 약 1/4 정도에서 임상 증상을 나타낸다. 성비에 따른 발생빈도는 55세까지는 남녀가 거의 비슷하나 55세 이후에는 여성에서 발생 빈도가 더 높고 여성에서 더 심하게 나타나는 경향이 있다. 우리나라의 국민영양조사결과에 따르면 50세 이상의 24.4%가 퇴행성관절염 증상을 갖고 있고 65세 이상에서는 여성 50%, 남성 20.1%가 이 러한 증상을 보이는 것으로 나타났다. 

남성보다 여성의 발병이 잦은 이유는 한국인의 전통적 생활습관에서 찾을 수 있다. 빨래나 청소 등 주로 쪼그려 앉아 하는 집안일이 관절에 부담을 주기 때문이다. 나이가 들면서 몸무게는 늘고 운동량은 줄어 관절이 받는 부담이 커지는 것도 한 원인이다. 여성의 경우 폐경기를 겪으면서 골밀도가 현저히 줄어드는 것 또한 관절염에 더욱 쉽게 노출되는 요인이다. 미국에서는 2천만명 이상이 골관절염으로 진단받고 있으며 이는 가장 흔한 관절염이다. 노인 연령층이 증가함으로 인하여 2030년에 이르러서는 약 7천만명의 미국인들이 골관절염의 위험성에 노출될 것으로 예상되고 있다. 65세 이상의 노인층에서 반수 이상이 관절 한군데 이상에서 골관절염을 가지고 있을 것으로 보인다. 65세 미만에서는 그 빈도가 적지만 이전에 관절에 손상을 입은 사람에서는 흔히 일어난다.

관절통의 원인

골관절염

골관절염은 일차성과 이차성으로 분류할 수 있다. 일차성 골간절염은 특별한 선행 요인이 없는 경우로 가장 흔한 형태이고, 이차성 골관절염은 선천성 기형이나 외상 또는 생화학적 이상 등의 원인을 증명할 수 있는 경우이다. 그러나 일차성과 이차성 골관절염을 명확하게 구별하기는 어렵다. 외상이 있다고 하여 반드시 관절염으로 발전하는 것도 아니고 외상 부위에 관절염이 발생한 환자에게서 외상 부위 반대편의 동일한 관절이나 다른 부위의 관절에도 같은 증상이 발생할 수 있기 때문이다. 또 일차성과 이차성 골관절염의 임상 증상 사이에는 큰 차이점이 없고 진행 과정중에 나타나는 양상도 거의 유사하다.

일차성 골관절염

가장 흔한 형태의 골관절염으로 특별한 원인을 찾을 수 없는 것이 특징이다. 과거에는 단순히 노화에 의한 퇴행성 질환으로만 여겼으나 실제로는 나이, 성별, 유전적 요소, 비만 등 여러가지 다양한 요인들이 관련이 있는 것으로 보인다. 그러나 아직까지 확실한 원인은 밝혀져 있지 않다. 나이는 골관절염에 있어서 가장 중요한 위험인자로 여성들에 대한 방사선 학적 조사에서 45세 이하에서는 골관절염의 유병률이 단 2%였으나 45세에서 65세 사이에는 30%, 65세 이상에서는 68%에 이르렀다. 남성들도 이와 비슷한 양상을 보였다. 비만도 골관절염과 깊은 관련이 있는데 비만인 사람에서는 슬관절에 골관절염이 발생할 상대 위험도가 남성은 정상 체중인에 비해 1.5배, 여성은 2.1배나 높고 병의 진행 속도도 빠르다. 뿐만 아니라 체중을 5 kg이상 줄이는 경우 골관절염이 발생할 위험이 50% 정도 낮아 진다는 사실이 보고되어 있다. 비만한 사람의 경우 체중의 부하가 슬관절, 고관절, 발목에 많이 작용하여 그 부위에 골관절염이 발생하기 쉽다. 또 가족력도 관련이 있는데 역학조사에 의하면 골관절염의 흔한 소견 중 하나인 헤베르덴 결절을 가진 환자의 어머니나 자매들의 경우에서 그렇지 않은 여성의 어머니나 자매들보다 같은 관절에서 골관절염이 나타나는 빈도가 2-3배 증가한다고 한다. 이것은 골관절염이 단순히 노화에 의해서만 생기는 것이 아니라 유전적 소인을 다분히 가지고 있는 질환이라는 것을 시사하는 소견이다.

이차성 골관절염

이차성 골관절염은 관절 연골에 손상을 줄 수 있는 외상, 질병 및 기형 등이 모두 원인이 될 수 있다. 골관절염이 50세 이전에는 드물지만 예외적으로 관절에 외상을 입었던 경우에는 젊은 나이에도 심한 골관절염이 발생할 수 있다. 고관절 발육 부전, 내반슬과 외반슬 같은 선천성 기형이나 화농성 관절염 및 결핵성 관절염으로 관절 연골이 파괴되는 경우 등에서도 흔히 발생된다. 또한 말단 비대증이나 당뇨병 등의 내분비 이상과 통풍 등의 대사성 질환에서도 골관절염이 많다.

발병 기전

골관절염은 국소적 병변으로 연골의 마모가 특징인데 그 원인에 대해서는 아직 정확하게 알려져 있지 않다. 과거에는 연령 증가에 따른 관절 연골의 마모에 의해 단순히 발생한다고 여겼으나 최근에는 골관절염의 진행이 나이에 따른 수동적인 과정이기 보다는 다른 능동적인 요소에 의해 발생한다고 본다. 나이뿐만 아니라 비만, 외상, 유전 등도 유력한 원인 인자로 꼽고 있다.

골관절염의 주요한 병리학적 현상은 관절 연골의 단계적 손실로 단일 조직의 질환이 아니라 관절의 모든 조직에 생기는 질환이다. 골관절염에서 가장 심각한 형태적 변화는 대부분 관절 연골의 무게 부하를 받는 곳에서 볼 수 있다. 초기 단계에는 연골이 정상보다 두꺼워지지만 골관절염이 진행되면서 관절면의 매끄러운 표면이 분열되어 엷은 조각으로 벗겨지거나 움푹 들어간 자국이 생기게 되는에 이를 원섬유 형성이라 한다. 원섬유가 형성된 연골이 더욱 침식되어 완전히 벗겨지면서 연골 밑에 있는 골이 관절로 노출된다. 이 노출된 연골이 체중 부하를 계속 받게 되면 이곳에 신생골이 형성되면서 골질의 증식과 비후가 일어난다. 이는 연골의 마모를 이겨내기 위한 일종의 방어기전이며, 이런 신생골의 생성은 골관절염의 주요한 특징적 소견으로 방사선 상 경화로 나타난다. 관절면의 골과 연골의 성장은 골증식체를 형성하여 관절의 윤곽을 바꾸고 운동을 제한할 수 있다. 또 골관절염이 있는 연골하 골에서 연골하 낭을 볼 수 있는데, 이는 관절에 노출된 골을 통해서 관절 내 압력이 골수에 있던 공간에 전달되어 형성된다. 

관절 연골은 부하를 견디는 단백다당과 신장력에 저항력을 제공하는 콜라겐으로 이루어져 있다. 정상적인 연골 세포는 이러한 연골 기질을 합성하기도 하고 파괴하기도 하여 그 양과 질을 조절한다. 골관절염에서는 연골의 신진대사가 정상 연골에 비해 동화 작용과 이화 작용 모두 증가되어 있다. 골관절염이 있는 연골의 세포들은 활발히 세포분열을 하고 DNA, RNA, 프로스타글란딘 및 콜라겐 등을 대량 생산하며, 연골내 단백다당의 합성을 역시 정상 연골에 비해 크게 증가되어 있다. 그러나 이때 합성된 단백다당은 정상과 달라서 분자의 크기는 크지만 그 수명은 정상에 비해 매우 짧다. 즉, 골관절염에서는 성숙 연골세포가 연골 모세포와 비슷한 합성 기능을 보여서 단백다당의 구성이 미숙 연골에서와 비슷하다. 

최근에는 세포질 분해효소라고 불리는 인자가 알려지기 시작하였는데 이들은 관절 연골 세포로부터 단백질 분해 효소나 산화질소의 생성을 증가시켜, 관절 연골에서 단백다당의 파괴를 증가시키고 합성은 억제함으로써 연골이 완전히 없어지는 말기 골관절염에 이르게 한다. 또한 관절 연골은 관절강 내의 윤활액에서 직접 영양을 흡수한다. 따라서 연골의 영양을 유지하기 위해서는 정상적인 투과성과 적당한 압력이 필요한데 나이가 들면서 관절 연골의 투과성이 점차 감소되어 영양 공급에 이상이 온다. 정상적인 관절 연골의 탄력성은 나이가 들어도 커다란 변화를 보이지 않으나, 퇴행성 변화를 일으킨 관절 연골의 탄력성은 감소한다. 탄력성이 감소된 연골은 특히 체중 부하로 인한 압축력 때문에 심하게 변형되고 불완전하며 그 회복도 늦는 것으로 알려져 있다.

골관절염 치료

급성 통증은 적극적으로 치료되어야 한다. 또한 심한 관절 손상이 초래되는 급성기 기간을 단축시키는 것이 바람직한 치료라 할 수 있다. 관절염 치료의 목적은 변형의 예방과 교정, 기능의 보존 및 회복, 통증의 완화에 있으며, 비수술적 치료 요법과 수술적 치료 요법으로 나눌 수 있다. 비수술적 방법은 일차적으로 안정 및 약물 치료, 물리 치료, 보조기 사용 등을 들 수 있고, 수술적 요법은 비수술적 치료 후에 시행되는 최후의 방법이라고 생각해서는 안되며, 오히려 어느 질병 단계에서든지 필요에 따라 적절하게 사용할 수 있는 치료 수단으로서 시술되어야 한다.

약물요법

약물들 중 가장 많이 사용되는 것은 비스테로이드성소염제로서 통증을 조절하고 강직을 완화시킬 수 있을 정도로 충분히 투여한다. 이 약물은 소염 효과 이외에 위장관 점막에서 프로스타글란딘의보호 작용을 방해하여 위장장애를 일으키는데, 흔한 부작용으로 위장관 손상과 출혈을 일으킬 수 있으므로 대개 식후에 제산제와 병용해서 섭취하도록 한다. 글루코사민과 황산 콘드로이틴은 히알루론산 생성뿐만 아니라 아그리칸 형성을 자극하는 경구용 제제로서 개발되었다. 아그리칸은 관절 연골의 주요 단백다당으로 핵심 단백질에 황산 콘드로이턴과 황산 케라턴이 부착되어 있는 형태로 이루어졌으며, 결합 단백질에 의해 히알루론산과 결합하여 더 큰 단백다당을 형성한다. 글루코사민과 황산 콘드로이턴은 글리코스아미노글리칸, 단백다당, 콜라겐의 생성을 자극하나. 금속 단백 분해효소의 프로스타글란딘 분비에 대한 소염 효과가 없고, 또 브라디키닌, 세로토닌 혹은 히스타민에 의해 매개되는 염증 반응에 효과가 거의 없는 것으로 나타났다. 그러나 백혈구 에스테라제, 히알루론산분해효소, 과산화물기 발생에 대해서는 억제효과가 나타나 이 제제들은 소염효과보다 항반응 효과가 있는 것으로 여겨진다. 이 약물에 대한 반응은 서서히 일어나 효과적인 반응을 나타내는데 약 1-2개월 정도의 시간이 소요되며, 약물을 중지하여도 단시간 내에 효과가 사라지지 않고 약 3개월 정도 지속된다. 스테로이드는 저용량으로 통증과 부종, 염증 상태를 호전시킬 수 있으며, 골다공증, 무혈성 괴사, 백내장, 상처 치유 억제 등 부작용의 위험성도 적다. 그러나 고용량은 급성으로 위급할 정도로 증상이 심한 경우에 사용하며, 증상 호전 후에는 가능한 한 빨리 용량을 낮추어야 한다. 이 약제는 다른 약제들에 의해 조절이 되지 않는 경우에 가능한 한 단기간 사용하는 것을 원칙으로 한다. 

일반 보존 요법

물리치료는 통증을 감소시키기 위한 수단으로 사용되며, 심부조직의 체열이나 국소 순환을 현저히 개선시킬 수는 없으나, 표재열 혹은 국소 한랭 치료로서 운동할 수 있을 정도로 충분히 통증을 감소시킬 수 있다. 물리치료가 근육의 힘과 뻣뻣해진 관절의 움직임을 도와 줄 수 있다. 6-8주 물리치료를 한 후 효과를 느끼지 못한다면 물리치료에 의한 효과는 기대하기 어렵다. 마사지는 단기간의 통증 완화효과를 얻을 수 있다. 부목이나 고정기와 같은 보조기구가 때로는 약해진 관절을 보조해 줄 수 있다. 그러나 잘못 사용하였을 경우 관절 손간, 관절 구축, 통증을 일으킬 수 있다. 운동치료는 근력 강화, 관절 구축의 개선, 관절 운동 범위의 유지에 주안점을 두어 시행하여야 하고 관절을 압박할 수 있는 무거운 하중이 걸리는 운동은 피해야 한다. 따라서 근력 강화 운동은 관절의 통증을 야기하지 않는 자세에서 등장성 운동을 시행하는 것이 좋고, 통증 역치 내에서 수동적 운동범위 운동은 가능하나, 격심한 통증성 부상은 피해야 하며, 보조 능동 운동범위 운동을 권장할 만하다. 관절의 운동과 기능 향상을 위해 지속성 수동적 운동 장치를 이용한 운동도 도움이 된다. 아픈 통증이 있는 관절을 일을 하거나 움직일 때 너무 과다하게 사용하지 않도록 해야 한다. 퇴행성 관절염의 예방을 위해서는 꾸준한 운동을 통해 관절 주위의 근육과 뼈를 강화하는 것이 필수다. 걷기나 수영, 물속 걷기, 실내 자전거 등이 추천되며 하루 30분씩 주 3-4회가 적당하다. 적절한 체중을 유지하고 쪼그려 앉거나 바닥에 오래 앉는 것을 피하는 것도 중요하다. 대체치료로서 침술의 효과는 아직 전반적으로 불분명하다. 일부 보고에는 침술이 관절염 환자에게서 단시간 통증을 완화하는 효과를 보인다고 하였다.

수술요법

수술적 치료에 있어서는 우선 수술 전 문제점이 건에 의한 구축인지, 인대나 관절막에 의한 구축인지, 아니면 골 자체의 변형이나 관절면의 파괴에 의한 것인지를 파악해야 한다. 또한 환자가 겪게 되는 사회적 제약도 고려해야 할 중요 사항이다. 수술적 방법은 연부조직 수술과 골 관절 수술의 두 가지로 구분할 수 있다. 연골의 틀어졌거나 손상된 경우, 뼈나 관절에 가하는 스트레스를 완화하기 위하여 뼈의 배열을 변화시키는 졸골술, 척추에서는 뼈를 외과적으로 붙이는 관절유합술, 관절염이 심한 경우에는 손상된 관절을 인공관절로 전체적이거나 부분적으로 대처하는 관절치환술을 시행 할 수 있다.